| 序号 | 项目名称 | 计价 单位 |
最高支付额 （元） |
| 1 | 眼科用硅胶植入物 | 套 | 1000 |
| 2 | 羊膜 | 片 | 1000 |
| 3 | 人工虹膜隔 | 只 | 1500 |
| 4 | 青光眼硅管植入术用硅管 | 根 | 2000 |
| 5 | 青光眼阀 | 只 | 4000 |
| 6 | 眼内硅油 | 只 | 2800 |
| 7 | 眼用气体（惰性气体） | 次 | 500 |
| 8 | 眼用重水 | 只 | 1000 |
| 9 | 眼用人造骨 | 块 | 4000 |
| 10 | 人工晶体 | 只 | 1000 |
| 11 | 食道支架 | 只 | 3000 |
| 12 | 气管支架 | 只 | 4000 |
| 13 | 胆道支架 | 只 | 5000 |
| 14 | 人工心脏瓣膜 | 片 | 10000 |
| 15 | 心脏起搏器 | 只 | 23000 |
| 50000 | |||
| 16 | 心脏异常通道关闭器（封堵器） | 只 | 20000 |
| 17 | 硬膜修补材料 | 块 | 5000 |
| 18 | 颅骨修补材料 | 块 | 10000 |
| 19 | 脑室/腹腔分流管 | 根 | 3000 |
| 20 | 脑动脉瘤夹 | 只 | 4000 |
| 21 | 脑外科用生物胶/胶原蛋白海绵 | 瓶/块 | 300 |
| 22 | 分流管（脊髓空洞症内引流术） | 根 | 2000 |
| 23 | 冠状动脉支架 | 根 | 15000 |
| 24 | 冠状动脉扩张球囊 | 只 | 10000 |
| 25 | 二尖瓣球囊 | 只 | 10000 |
| 26 | 神经介入导丝 | 根 | 3000 |
| 27 | 射频消融大头导管 | 根 | 10000 |
| 28 | 人工血管 | 根 | 1500 |
| 29 | 脑血管弹簧圈（微弹簧圈） | 只 | 10000 |
| 30 | 化疗泵 | 套 | 300 |
| 31 | 疝气补片 | 片 | 1000 |
| 32 | 吻合器 | 只 | 3000 |
| 33 | 支气管闭合器 | 只 | 2000 |
| 34 | 组织切割缝合器 | 只 | 3000 |
| 35 | 脊柱创伤系统(脊柱内固定系统) | 套 | 10000 |
| 36 | （股、肱、胫）骨绞锁钉 | 套 | 5000 |
| 37 | 空心钉 | 只 | 2000 |
| 38 | 可吸收螺钉 | 只 | 3000 |
| 39 | 颈前路钢板 | 套 | 10000 |
| 40 | 髁钢板 | 套 | 6000 |
| 41 | 髋钢板 | 套 | 6000 |
| 42 | 人工椎体 | 套 | 30000 |
| 43 | 人工间盘 | 套 | 32000 |
| 44 | 人工全髋关节 | 套 | 20000 |
| 45 | 人工半髋关节（人工股骨头） | 套 | 12000 |
| 46 | 人工膝关节 | 套 | 18000 |
| 47 | 人工肩关节 | 套 | 22000 |
| 48 | 肩锁关节钩板 | 套 | 3400 |
| 49 | 椎间融合器 | 套 | 4000 |
| 50 | 骨水泥 | 包 | 500 |
| 51 | 四肢钢板 | 块 | 5000 |
| 52 | 锁骨钢板 | 块 | 4000 |
| 53 | 骨盆钢板 | 块 | 3500 |
| 54 | 跟骨钢板 | 块 | 4000 |
| 55 | 人工骨 | 克 | 350 |
| 56 | 髌骨爪 | 只 | 1200 |
